Vertigonun Cerrahi Tedavisi

Şekil 1. Yuvarlak pencere fistülü. Yuvarlak penceredeki bir açıklık perilenfin orta kulağa sızmasına izin verir. Bu sanatçının tasvirinde, anlaşılır olması açısından, orta ve iç kulak arasında kemik gösterilmemiştir. Emin olmak zor olsa da, çoğu durumda perilenfatik boşluk ile hava dolu orta kulak arasında yalnızca küçük bir sıvı sızıntısı olması muhtemel görünmektedir.

Perilymph fistülde, iç kulaktaki bir sızıntıyı tıkamak için ameliyat kullanılabilir. Hem teşhis süreci hem de tedavi biraz tartışmalıdır. Geleneksel tedavi, kulağın keşfedilmesini ve pencere alanlarının üzerine bir "yama" yerleştirilmesini içerir. Uygulamamızda kulak zarına bir tüp veya rondela yerleştirmenin etkili olabileceğini bulduk. PLF için tıbbi tedavi yetersizdir ve çoğu durumda hasta semptomlarla yaşamakla ameliyat olmak arasında karar vermek zorunda kalacaktır.

Şekil 2. Kulak zarına yerleştirilmiş havalandırma rondelası. Kulak zarında suni bir açıklık sağlanarak orta kulak ile dış dünya arasındaki basınç dalgalanmalarının önüne geçilebilir. Bu bazen perilymph fistül tedavisinde yardımcı olur.

Son zamanlarda, superior kanalın ayrılmasını içeren yeni bir fistül tipi tanımlanmıştır. Ameliyatın bu sendrom için etkili olup olmayacağı şu anda belirsizdir. Yamalar kullanarak tedavi etmek için girişimlerde bulunulmuştur, ancak bazen sonuç işitme için felakettir. Ayrıca, belirsiz nedenlerle superior kanalı tıkama girişimini takiben tam vestibüler kaybın görüldüğü birkaç hastayla da karşılaştık.

PLF cerrahi tedavisinin ülke çapında ve hatta bazen aynı metropol alanı içinde büyük farklılıklar gösterdiği kanaatindeyiz. PLF için cerrahi tedavi düşünülürken dikkatli olunmasını ve en iyi şekilde yerel tıp camiasının dışından elde edilen ikinci bir görüş öneriyoruz. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki çoğu otolojik cerrah, yılda "yama" operasyonlarının yalnızca yaklaşık 5'ini gerçekleştirir. Bizim görüşümüze göre bu, olağan yerel otoloji pratiği için makul bir ameliyat sıklığını yansıtmaktadır. Bundan daha yüksek bir ameliyat sıklığı, cerrahın kendisine uzak bölgelerden sevk edilen fistül vakaları olduğunu veya alışılmadık derecede agresif olduğunu gösterir. Bundan daha düşük bir ameliyat sıklığı, cerrahın otoloji yapan arkadaşlarının çoğundan daha konservatif ve daha az deneyimli olduğu anlamına gelebilir.

Mikrovasküler kompresyon sendromunda, bir kan damarını vestibüler sinirden uzaklaştırmak için ameliyat kullanılabilir. Teşhisi koymak çok zor olduğu için MVC sendromu için tıbbi tedavi belirsizdir. Bu ameliyat zordur ve en iyi deneyimli bir beyin cerrahı tarafından yapılır. Chicago'daki muayenehanemizde, mikrovasküler kompresyon cerrahisi sonrasında baş dönmesi düzelen bir hastayla hiç karşılaşmadık. Bu, bu ameliyat için herhangi bir endikasyonun olmadığı anlamına gelmez, ancak fistül ameliyatında olduğu gibi, bu tür bir ameliyata başlamadan önce, ideal olarak yerel tıp camiasının dışından dikkatli ve makul ikinci görüşler almanızı tavsiye ederiz.

Menieres Şant Ameliyatı

Meniere hastalığında, endolenfatik kese şant cerrahisinin amacı iç kulak tesisatını iyileştirmektir. Kesenin açılması ilk olarak 1926'da Portman tarafından önerildi. Öncelikle bu prosedürün etkili olup olmadığı, plasebo mu yoksa daha kötü mü olduğu konusunda tartışmalar var (Thomsen ve diğerleri, 1981). Birkaç yazar, endolenfatik kesenin obliterasyonunun, onu şantlamak kadar etkili olduğunu bildirmiştir (Welling ve diğerleri, 1996; Gibson ve diğerleri, 1994). Bu gözlem, şant cerrahisinin mantığının sorgulanabilir olduğunu ve ayrıca şant cerrahisinin yıkıcı bir tedavi olarak daha iyi değerlendirilebileceğini düşündürür.

Bununla birlikte, 1999'daki fikir birliği, şant cerrahisinin birkaç yıl boyunca orta derecede etkili olduğu yönündeydi. Etkililik açısından transtimpanik gentamisin ile çok olumsuz bir şekilde karşılaştırılır (aşağıdaki yıkıcı prosedürlere bakın), ancak işitmeyi etkilememe avantajına sahiptir (her şey yolunda giderse). Kabaca tıbbi tedaviye eşdeğer olabilir (ki bu da pek iyi değildir). ABD'de şant cerrahisi 1990 ile 1999 arasında kademeli olarak arttı, ancak çok daha hızlı büyüyen transtimpanik gentamisin prosedürü tarafından aşıldı (yıkıcı prosedürler için aşağıya bakın).

Meniere için tüm tedaviler, Meniere'nin doğal seyri ile karşılaştırılmalıdır; burada hastaların %60'ı 6 ay içinde remisyondadır. En yaygın şant ameliyatı türü, endolenfatik kese içine küçük bir tüp veya plastik bir tabaka yerleştirmekten oluşur. Başka bir prosedür, "lateral sinüs dekompresyonunu" içeren bir prosedür olan "endolenfatik kese geliştirme" olarak adlandırılır (Sajjadi, Paparella ve Williams, 1998). Şant cerrahisi genellikle 2 yıl içinde durumu düzeltebilse de 5 yıldan fazla bakıldığında etkisiz olduğu hissedilir.

En rahatsız edici rapor, plasebo ile tedavi edilen bireylerin şantlılardan daha iyi performans gösterdiği "Danimarka Sham Çalışması" ndan geldi. Ayrıca keseye yerleştirilen tüplerin 4 yaşına kadar kapandığına dair iyi kanıtlar var. Bununla birlikte, keseyi yok eden veya lenfositlerin kese içine göç ettiği çevredeki kemiği çıkaran prosedürlerin, Meniere hastalığının iyileşmesine neden olacak kadar bağışıklık fonksiyonunu değiştirmesi mümkündür. Özetlemek gerekirse, bu yazı yazılırken, şant cerrahisinin bazı kısa vadeli faydaları olabilir ve fayda mekanizması, immün modülasyon ile ilgili olabilir.

Bizim görüşümüze göre şant cerrahisi şu anda gereğinden fazla kullanılıyor. Yavaş yavaş yerini transtimpanik gentamisin (yıkıcı bölüme bakınız) veya Menieres hastalığı için daha etkili tıbbi tedavilere bırakacağını düşünüyoruz.

Kronik Kulak Hastalığı

Kronik kulak hastalığı, kronik orta kulak iltihabı, kronik mastoidit, timpanoskleroz ve kolesterol granülomu dahil olmak üzere çok çeşitli kulak bozukluklarını içerir. Baş dönmesine neden olan süreçler, iç kulağı tutabilen ve esas olarak mastoidit ve kolesteatomdur. Tedavilerin çoğu, orta kulak boşluğunun boşaltılmasına ve bir enfeksiyonun çözülmesine izin vermek için açılmasını içerir. Prosedürler arasında attikotomi (lateral epitimpanik duvarın (skutum) çıkarılması) ve çeşitli mastoidektomi türleri bulunur.

Vertigo Kontrolü İçin Yıkıcı Cerrahi İşlemler

These are designed to eliminate vertigo, possibly sacrificing hearing. These procedures are appropriate for consideration when medical treatment and vestibular rehabilitation has failed to control vertigo symptoms. By medical treatment we mean a vigorous and informed regimen of treatment supervised by a physician who is familiar with dizziness and its pharmacology. Indications are generally much clearer for destructive treatment than for corrective treatments, and results are better. Vestibular Rehabilitation therapy is appropriate in all patients after destructive treatment.

Meniere hastalığı

Meniere hastalığı için yıkıcı prosedürler, şant cerrahisinden daha iyi vertigo kontrolü ile ilişkilidir ve 5 yıl veya daha uzun süre takip edilen hastaların %90'ından fazlasında iyi kontrol gösterir.

VNS (vestibüler sinir bölümü): Vestibüler sinir, benzer etkinlikle orta fossa, retrolabirintin ve retrosigmoid yaklaşımlarla kesilebilir. Sinir bölümü çeşitli nedenlerle başarısız olabilir - sinir tam olarak kesilmemiş olabilir, yeniden büyüyebilir, bir nöroma oluşabilir veya tanı yanlış olabilir. Tamamlanmamış bir bölüm örneği burada gösterilmektedir. Bu prosedürlerin sıklığı 1990 ve 1999 arasında transtimpanik gentamisin lehine yaklaşık 1/3 oranında azaldı (Silverstein ve diğerleri, 2003). Chicago'daki uygulamamızda, gentamisin'i VNS'den kabaca 50 kat daha sık kullanıyoruz.

Bazen "kimyasal labirentektomi" olarak adlandırılan transtimpanik gentamisin tedavisi, vestibüler sinir bölümüne benzer sonuçlar sunan ancak daha az risk taşıyan, hızla büyüyen bir ayakta tedavi prosedürüdür (Silverstein ve diğerleri, 2003). 1999 itibariyle, sinir kesiti veya cerrahi labirentektomiden yaklaşık üç kat daha fazla gentamisin prosedürü uygulandı. "Düşük doz" varyantı son derece etkilidir -- önemli bir morbidite olmaksızın yaklaşık %80 vertigo kontrolü sağlar.

Labirentektomi, vertigoya neden olan kulakta işitme duyusu olmayan hastalarda uygundur ve sinir kesitinden daha az komplikasyonla mükemmel vertigo kontrolü sağlar. Tekrarlayan vertigo, labirentektomiden sonra sinir kesitinden çok daha az olasıdır (Badke ve diğerleri, 2002).

İki taraflı Meniere'ler için kanıt olduğunda, yıkıcı tedaviye genellikle çok daha az hevesle girilir. Meniere'li kişilerin %35-50'sinde sonunda iki taraflı Menieres geliştiği için (%35 istatistiğinin doğru olduğunu düşünüyoruz), bu, bu bozukluğu olan popülasyonun önemli bir bölümünü hariç tutar.

Görüşümüze göre transtimpanik gentamisin tedavisi şu an için yeterince kullanılmamaktadır. Çok az risk içeren çok etkili bir tedavidir. Görüşümüze göre labirentektomi ve vestibüler sinir kesiti cerrahisi şu anda gereğinden fazla kullanılıyor ve zaman geçtikçe bunların yerini büyük ölçüde gentamisin tedavisi alacak. Bilateral Meniere hastalığı olan hastalarda bazen çok düşük doz gentamisin tedavisi öneriyoruz.

Akustik nöroma cerrahisinde akustik tümörün çıkarılması, sinir genellikle kesildiği için genellikle vertigonun ortadan kaldırılmasıyla sonuçlanır. Akustiğin diğer yıkıcı tedavileri, gama bıçağı (radyasyon) tedavisini içerir.

Görüşümüze göre akustik nöroma cerrahisi günümüzde genellikle doğru nedenlerle ve çok iyi eğitimli ve bilgili cerrahlar tarafından yapılmaktadır.

Fistül cerrahisinde başarısız olan bireylerde (perilymph fistül için), semptomlar etkisiz hale geldiğinde de yıkıcı bir tedavi makul görünmektedir. Buradaki seçenekler arasında, işitme zaten ciddi şekilde bozulmuşsa, makul bir şekilde bir vestibüler sinir bölümü veya labirentektomi yer alabilir. PLF için yıkıcı cerrahinin düşünüldüğü bir durumla karşılaşmak nadirdir. Bununla birlikte, daha muhafazakar yaklaşımlar başarısız olduktan sonra en iyi şekilde değerlendirilen makul bir son çaredir. Vestibüler sinir bölümü yapıldıktan sonra işine geri dönen PLF'yi devre dışı bırakan iki hastayla karşılaştık. İki hayat çok daha iyiydi! Vestibüler sinir bölümü şu anda PLF'yi devre dışı bırakmak için yeterince kullanılmayan bir prosedürdür.

Benign paroksismal pozisyonel baş dönmesi

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo için seçici arka kanal tıkama, inatçı semptomlara makul bir cerrahi yaklaşım sunar. Daha eski bir prosedür olan tekil nörektomi daha az popülerdir çünkü hastaların %7-17'sinde işitme kaybına neden olur ve %8-12'sinde başarısız olur. Vestibüler sinir bölümü, transtimpanik gentamisin gibi BPPV için makul olmayan bir şekilde agresif görünüyor.

Kupulolitiazis gibi varyant BPPV için ve ayrıca arka kanaldan başka kanalları tutan BPPV için yıkıcı tedaviler de düşünülebilir. Kupulolitiazis, BPPV'nin yönetilmesi en zor şeklidir ve bu nedenle, yıkıcı bir tedavinin düşünülmesi gereken en makul form olabilir. Öte yandan, kupulolitiazis nadiren ciddi bir vertigo kaynağıdır.

Kanaatimizce BPPV için yıkıcı tedaviler nadiren uygulanmaktadır ve kullanıldıklarında da genellikle endikasyonları uygun ve sonuçları iyidir.

Genellikle yıkıcı tedavilerin vestibüler nörit için uygun olduğunu düşünmüyoruz, ancak tıbbi tedavinin başarısız olduğu ve semptomların şiddetli olduğu nadir istisnalar vardır. Ayrıca, teşhis net olmadığında yıkıcı tedavilerin gerekli olduğunu düşünmüyoruz. Yıkıcı tedaviler, yaşlılarda ve önceden serebellar sorunları olan kişilerde olduğu gibi merkezi adaptasyonda bozulma olduğunda devam eden vertigo için risklidir.

Elbette insanlar başarısızlıktan bahsetmekten hoşlanmazlar, ancak gerçekçi olmak gerekirse, arabamızı servise getirdiğimizde hala bir sorunu olabileceğini, hatta daha da fazla sorunu olabileceğini hepimiz biliyoruz. Durum, baş dönmesi ameliyatı ile aynıdır. Hayattaki çoğu çabada olduğu gibi, ne kadar çok risk alırsanız, feci bir sonuç (ve bir tedavi) olasılığı o kadar yüksek olur. Öte yandan, kaybedecek çok az şeyin olduğu durumlarda önemli ölçüde risk almak mantıklı olabilir. İnsanlar, kişilik bakımından önemli ölçüde farklılık gösterir ve bir kişi için en uygun yaklaşımın, aynı tıbbi duruma sahip tüm insanlara zorunlu olarak genelleneceği söylenemez. Yani baş dönmesi ameliyatı olan hastalarda "herkese uyan tek bir algoritma" olması gerektiği fikrinden yana değiliz. Bunu aradan çıkardıktan sonra, rahatsız edici cerrahi başarısızlık konusunu ele almaya devam edelim.

Vertigonun cerrahi tedavisi birçok nedenden dolayı başarısız olabilir. Chicago'daki baş dönmesi odaklı tıbbi pratiğimizde çok sayıda cerrahi başarısızlıkla karşılaştık. İşte en yaygın durumlardan bazıları.

• Yanlış teşhis veya teşhis yok
  • Meniere hastalığı veya başka bir cerrahi durumla karıştırılan migrenden kaynaklanan baş dönmesi
    • Meniere hastalığı olan birçok kişinin migreni olduğundan, bu önemli bir sorundur.
  • Fistülü olmayan kişide fistül ameliyatı
    • Örnek - - gizli nistagmusu olan hasta, sözde bir fistül için 14 kez ameliyat edildi.
  • Yıkıcı cerrahi ile tedavi edilen "şifreli" vertigo.
• Çok fazla hastalık, özellikle baş dönmesi ile ilgili diğer duyuları içeren durumlar
  • Her iki kulakta sorun
    • iki taraflı Meniere hastalığı
  • Beyinle ilgili sorunlar da (ör. serebellar hastalık)
    • Beyinciğe zarar vermiş büyük akustik nöroma
    • Alzheimer demansı veya şizofrenisi olan kişide yıkıcı cerrahi (neyse ki bununla karşılaşmadık)
  • Gözlerde de sorun var
    • "körlerin nistagmusu" olan körlük, yıkıcı cerrahi ile yaklaşıldı
    • Akustik nöroma cerrahisinden fasiyal sinir hasarı olan kişide görme bozukluğu)
  • Ayaklardan duyusal girdi ile ilgili sorunlar
    • periferik nöropati (diyabet nedeniyle olduğu gibi)
    • önemli omurga hastalığı (örneğin servikal miyelopati nedeniyle)
    • dizlerin hissini bozan diz protezleri
  • Mal de Debarquement sendromu gibi diğer durumlar
    • Akustik nöroma cerrahisi ile kombine MDB
• Ameliyat yarardan çok zarar verdi
  • Küçük kulak hastalığı, önemli cerrahi hasarla değiştirilir
    • örnekler
      • migrenli hafif Menieres, büyük ölçüde yıkıcı cerrahi ile tedavi edildi
      • Kanal tıkama ile tedavi edilen BPPV, önemli ölçüde iç kulak hasarına neden olur
      • Bilateral Menieres hastalığı, bir tarafta gentamisin ile tedavi edilir ve önemli ikincil hasara neden olur.
• Etkisiz cerrahi (esas olarak Meniere hastalığı için)
  • Endolenfatik şant (etkinlik için güçlü kanıt eksikliğini tartışan yukarıdaki bölüme bakın)
  • Kese dekompresyonu (yukarıdaki bölüme bakın)
  • Mikrovasküler dekompresyon cerrahisi
  • Eksik vestibüler sinir bölümü
  • Fistül ameliyatı -- sadece yaklaşık %50 etkilidir.